－ 465 －
初期情報 報告様式
被害額等 報告様式
報告区分
調査収集 担当部
報告受領機関
(県地方支部)
1 ― 防災部 防災班
1-1 ― 防災部 防災班
2 2-1 2-2
2 2-1 2-2
防災部 防災班
3 3 防災部 防災班
社会福祉施設 民生部 保健・医療班
社会教育施設 教育部 学校教育班
文化施設 教育部 社会教育班
体育施設 教育部 学校教育班
5 5-1
5 5-1
医療施設 民生部 保健・医療班
B 5 上水道施設 水道部 上・下水道班
5 5 衛生施設 防災部 防災班
C 5 火葬場・墓地 防災部 防災班
6 6 防災部 防災班
自然公園施設 産業部 商工班
観光施設 産業部 商工班
E 8 産業部 商工班
9 9 防災部 防災班
F 10 産業部 農林班
F 12 産業部 農林班
F
13 13-1
産業部 農林班
F 14 産業部 農林班
F 15 産業部 農林班
F 16 産業部 農林班
河川、道路、橋梁 建設部 建設班
都市公園 建設部 建設班
下水道施設 水道部 上・下水道班
G 18 建設部 建設班
H 19 教育部 学校教育班
H 20 教育部 学校教育班
H 21 教育部 社会教育班
医療衛生施設被害報告
D 7
文化財被害報告 家畜等関係被害報告 観光施設被害報告
林業関係被害報告 商工関係被害報告
学校被害報告 農作物等被害報告
報告担当機関等一覧表
高圧ガス・火薬類施設 及び鉱山関係被害報告
17 報告種別
被害発生等報告
4 4
様式 １ 県報告関係
は、初期情報報告専用用紙 公共土木施設被害報告
公営住宅等被害報告
児童、生徒及び教職員等被害報告 農林水産関係被害報告
農業施設被害報告
G 農地農業用施設被害報告
人的及び住家被害報告
庁舎等被害報告
社会福祉施設、社会教育、 文化施設、体育施設被害報告 避難の指示・勧告等の状況報告
－ 466 －
様式 １ 県報告関係
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、 被害件数、被害額等が判明した時点では、様式５を使用するものであること。
水道施設被害状況報告 （速 報 第 報）
様式Ｂ 【町本部⇒地方支部（保健環境班）⇒県関係課⇒総合防災室】
平成 年 月 日 時 分現在の状況 １ 災害の日時及び原因
平成 年 月 日 時 分 発生 原因
２ 災害水道事業の概要
(1) 市長村町名 金ケ崎町 (2) 水道事業名 ○○水道
(3) 給水人口 現在 給水人口 (4) 給水量
(5) 水 源
３ 被災施設の概要（箇所数、施設名等） (1) 取水施設
(2) 貯水施設 (3) 導水施設 (4) 送水施設 (5) 配水施設 ４ 断減水の状況 ・ 断水 ・ 減水
５ 応急給水の状況
６ 復旧状況及び見込み
７ 被害金額
報 告 者 所属・職・氏名
金ケ崎町 水処理センター
職 氏名 Tel 宛 先
岩手県奥州保健所長／環境保全課長 殿
－ 467 －
注２ 墓地の被害報告では、墓地の区域の流出や管理棟の倒壊など、公的な被害を報告の対象と し、墳墓の倒壊など個人的な被害は報告の対象としない。
様式 １ 県報告関係
地 方 支 部 名 地方支部発信者
施 設 名 被 害 状 況 復 旧 の 見 通 し
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、被害額等が 判明した時点では、様式７を使用するものであること。
１ 火葬場
様式Ｃ 【町本部⇒地方支部（保健環境班）⇒県関係課⇒総合防災室】
火 葬 場 等 被 害 報 告
災 害 名 第 報（ 月 日 時 分現在）
２ 墓 地
施 設 名 被 害 状 況 復 旧 の 見 通 し
－ 468 －
様式Ｄ 【町本部⇒地方支部（総務班）⇒県関係課⇒総合防災室】
観 光 施 設 被 害 報 告
災 害 名
様式 １ 県報告関係
市 町 村 名
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、 被害額等が判明した時点では、様式７を使用するものであること。
地 方 支 部 名
第 報（ 月 日 時 分現在） 市町村発信者
地方支部発信者
－ 469 －
様式 １ 県報告関係
様式Ｅ 【町本部⇒地方支部（総務班）⇒県関係課⇒総合防災室】
商 工 関 係 被 害 報 告
災 害 名 第 報（ 月 日 時 分現在）
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、 被害件数、被害額等が判明した時点では、様式８を使用するものであること。 注２ 事業所名は、原則公表しないものであること。
市 町 村 名 市町村発信者
地 方 支 部 名 地方支部発信者
－ 470 －
地 方 支 部 名 地方支部発信者
被 害 項 目
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、 被害件数、被害額等が判明した時点では、様式10～様式16を使用するものであること。
調 査 結 果
今 後 の 調 査 ス ケ ジ ュ ー ル
様式 １ 県報告関係
市 町 村 名 市町村発信者
様式Ｆ 【町本部⇒地方支部（農林班）⇒県関係課⇒総合防災室】
農 林 水 産 関 係 被 害 報 告
－ 471 － 下 水 道
都 市 公 園
市町村発信者
そ の 他 施 設 区 分
公 営 住 宅
被 害 状 況 対 応 状 況
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、
被害件数、被害額等が判明した時点では、様式17及び様式18を使用するものであること。 道 路
様式 １ 県報告関係
様式Ｇ 【町本部⇒地方支部（土木班）⇒県関係課⇒総合防災室】
河 川
土 木 施 設 関 係 等 被 害 報 告
砂 防
災 害 名 第 報（ 月 日 時 分現在）
地 方 支 部 名 地方支部発信者
－ 472 －
性別
様式 １ 県報告関係
(1) 全 体
(2) その他
４ 避難所となっている学校の状況
教育施設関係被害報告（県立及び市町村立関係）
被害状況
学校名
市町村名 学校名
学校等施設名 対応状況
市町村名
３ 学校の休校等の状況
学校等施設名 学年・年齢・職名 被 害 状 況
２ 学校等施設被害状況
注１ 本様式は、災害の規模やその状況が判明するまでの間に使用するものであり、 被害件数、被害額等が判明した時点では、様式４(社会教育、文化施設及び体育施設)、 様式19(児童、生徒及び教職員)、20(学校)及び21(文化財)を使用するものであること。
市町村名
避難者数
市町村名 学校等施設名 避難者数のうち児童生徒数
休校等の理由 休校等の理由 １ 人的被害状況（児童・生徒・教職員等）
市町村名
地 方 支 部 名 地方支部発信者
様式Ｈ 【町立学校 町本部⇒地方支部（教育事務所班）⇒県関係課⇒総合防災室】
【学校以外の教育施設 町本部 地方支部（教育事務所班）⇒県関係課⇒総合防災室】
災 害 名 第 報（ 月 日 時 分現在）
－ 473 －
区 分 年齢 区 分 数 量
区 分 棟数
設 置 廃 止
区 分 棟数
様式 １ 県報告関係
そ の 他 の 建 物
注１ 本様式に書き切れない場合は、別紙に記入のうえ、併せて送付すること。
２ 「４ その他の被害」の欄には、ライフライン（電気、ガス、上水道等）被害について、 特に記入すること。
３ 学校の休校等の状況 全 壊
半 壊
一部損壊
床上浸水
床下浸水
公共建物 軽 傷 者
地 方 支 部 名 地方支部発信者
被 害 発 生 等 報 告
第 報（ 月 日 時 分現在）
行方不明者
氏 名 被 害 の 状 況
重 傷 者
様式１ 【町本部⇒地方支部（総務班）⇒総合防災室】
災 害 名
市 町 村 名 市町村発信者
そ の 他 の 措 置 状 況 １ 人的被害状況（児童・生徒・教職員等） ４ その他の被害
２ 住家被害 ５ 本部の活動状況 死 者
人 数
時 分 箇所 時 分 閉鎖時間
閉鎖箇所 消防機関の
活動状況
消防署員
消防団員 人
人 世帯数 人 員
被 害 の 状 況
津波警報等の発表 時における 水門等の閉鎖状況
月 日 時 分 月 日 時 分 避難の指示・
勧告等の状況
該当する場合、別添様式1－1 を添付すること。
ボランティア センターの設置
及び活動状況 災害対策(警戒) 本部設置・廃止 状 況
解除時間
災害対策本部・災害警戒本部
－ 474 －
帰 宅 時 間 月 日 時 分
避 難 指 示 等 の 解 除 日 時
自 主 避 難 対 象 地 区 名
避 難 先 及 び 避 難 者 数 （施設名） 世帯 人 自 主 避 難 の 日 時 月 日 時 分 自 主 避 難 の 理 由
月 日 時 分 実避 難 先及 び 実 避難 者 数
２ 自主避難
（施設名） 世帯 人 （施設名） 世帯 人 【計】 世帯 人
注１ 本様式は、避難指示を発令した場合等（避難指示・避難勧告・自主避難）に、 様式１に添付するものであること。
（施設名） 世帯 人 月 日 時 分 月 日 時 分 自 主 避 難 の 理 由
自 主 避 難 対 象 地 区 名 避 難 先 及 び 避 難 者 数
帰 宅 時 間
自 主 避 難 の 日 時 避 難 指 示 等 の 理 由
（施設名） 世帯 人 避 難 指 示 等 の 発 令 日 時
避 難 対 象 地 区 名 及 び 避 難 対 象 者 数
【計】 世帯 人 月 日 時 分 地区 世帯 人 地区 世帯 人 地区 世帯 人 １ 避難指示・勧告
避 難 指 示 等 の 区 分 避 難 指 示 ・ 避 難 勧 告 避 難 指 示 等 を 行 っ た 者
災 害 名 第 報（ 月 日 時 分現在）
様式 １ 県報告関係
市 町 村 名 市町村発信者
地 方 支 部 発 信 者
避難の指示・勧告等の状況報告
地 方 支 部 名
－
475
－
人 人 人 人 人 棟 千円世帯 人 棟 千円世帯 人 棟 千円世帯 人 棟 千円世帯 人 棟 千円世帯 人 棟 千円
様式 １ 県報告関係
一部損壊
月 日 時 分現在
り
災
人
員 被
害
数 計
床上浸水
区 分
市町村名
被
害
額
合
計
被
害
額 り
災
世
帯
数 全壊（流失） 人的被害
重
傷
者 死
者 行
方
不
明
％
様式２ 【町本部 ⇒ 地方支部（福祉班）⇒ 地域福祉課 ⇒ 総合防災室】
人 的 及 び 住 家 被 害 報 告
市町村名
（支部名）
調査率 課等名
（班名）
報告時点 第 報
発信者
千円
り
災
人
員
住 家 被 害
被
害
数
り
災
人
員 被
害
額
半 壊
り
災
世
帯
数
被
害
額
非住家
被害
り
災
世
帯
数 被
害
額 被
害
数
床下浸水
り
災
世
帯
数
注１ 人的及び住家被害については、当該市町村の区域内の全部の被害を記載すること。
２ 発生報告・応急対策報告（様式１）により報告した人員被害及び住家被害の記載内容と異なる場合は、人的被害内訳（様式2-1） 及び住家被害内訳（様式2-2）を添付するものとする。
３ 人的被害については、田市町村に居住するものであっても、現に被災した市町村の被害として記載すること。 ４ 非住家被害については、倉庫、土蔵、納屋等について、全壊又は半壊の被害を受けたもののみ記載すること。 ただし、田の報告書に記載したものは含めないこと。
計
り
災
人
員
被
害
額
被
害
数 被
害
数
被
害
額 被
害
数 り
災
世
帯
数 軽
傷
－
476
－
(様式2－1)
区 分 住 所 氏 名 年齢 性別 原 因 負傷部位
様式 １ 県報告関係
人的被害内訳
ア 死 者
イ 行方不明者
ウ 重 傷 者
－
477
－
(様式2－2)
区 分 地 区 棟 数 世帯数 人 員
様式 １ 県報告関係
オ 床下浸水 エ 床上浸水 住家被害内訳
ア 全壊(流失)
イ 半 壊
－
478
－
計
㎡千円 ㎡ 千円 ㎡ 千円 棟 千円 棟千円 棟千円 棟 千円 棟 千円千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟千円 棟千円 千円 隻千円 隻千円 箇所 千円箇所 千円箇所 千円 箇所千円
様式 １ 県報告関係
被 害 数
注１ 様式4～22に該当しない行政財産及び普通財産について記載すること。
２ 公舎については、人的及び住家被害報告（様式2）の「住家被害」欄に記載することとなるので、（ ）をもって記載すること。 月 日 時 分 現 在
報 告 時 点 第 報
被 害 額
被 害 数
工 作 物
被 害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
床 上
備 品 建 物
破 損 庁 舎 （ 附 属 建 物 を 含 む ）
全 壊 （ 焼 ）
（ 流 出 ）
半 壊 （ 焼 ）
一 部 破 損 （ 焼 ）
浸 水 全 壊
（ 焼 ）
（ 流 出 ）
船 舶
床 下
沈 没 流 出
破 損
区 分
市 町 施 村 設 名 名
被 害 額 合 計
被 害 額 合 計 浸 水 庁 舎 （ 附 属 建 物 を 含 む ）
半 壊 （ 焼 ）
一 部 破 損 （ 焼 ）
床 上 床 下
被 害 額
様式３ 【町有財産】町本部 ⇒ 地方支部（総務班）⇒ 総合防災室
庁 舎 等 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
調 査 率 ％
発 信 者 課 等 名
（ 班 名 ）
千円
土 地 立 木
流 出 埋 没
流 出 焼 失
風 倒
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 額 被
害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 数 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被 害 額 合 計
全 壊 （ 焼 ）
（ 流 出 ）
破 損 全 壊 （ 焼 ）
（ 流 出 ）
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数
－
479
－
市 町 村 名 （ 支 部 等 名 ）
調 査 率 ％
計
㎡ 千円 ㎡ 千円 ㎡ 千円 ㎡ 千円 ㎡ 千円 千円 箇所 千円 箇所 千円 ㎡ 千円 千円
様式 １ 県報告関係
注 「被害報告」には、具体的な状況を記入すること。 千円
床 上 床 下
工 作 物
被 害 面 積
被 害 額
被 害 面 積
被 害 額
被 害 面 積
被 害 面 積
施 設
被 害 額 被
害 額
設 備 土 地
被 害 額
被 害 額
被 害 数
被 害 内 容 一 部 破 損
浸 水
計 被
害 額
月 日 時 分 現 在
計 被
害 面 積 社会福祉施設 ・ 社会教育施設 ・
報 告 時 点
被 害 面 積 文 化 施 設 ・ 体 育 施 設
被 害 報 告
建 物 課 等 名
（ 班 名 ）
発 信 者 第 報
被 害 数
被 害 額 様式４ 【町本部⇒地方支部（福祉・教育事務所班）⇒県関係課⇒総合防災室】
区 分
市 町 村 名 施 設 名
被 害 額 合 計
全 壊 （ 焼 ） ・ 流 出
－
480
－
棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円
被 害 額 被
害 数 被
害 数
被 害 額
被 害 額
被 害 数
様式 １ 県報告関係
注 「医療施設」に被害が発生した場合、様式5-1を添付すること。
母 子 健 康 セ ン タ ー
報 告 時 点
簡 易 水 道
被 害 数
墓 地
千円
被 害 額
被 害 数
被 害 額 市 町 村
立
被 害 数 被
害 数
被 害 数
調 査 率
衛 生 施 設
月 日 時 分 現 在 ％
被 害 額 発 信 者
医 療 施 設
第 報
上 水 道
民 間 病 院 等
感 染 症 指 定 医 療 機 関
被 害 額 日 赤 等
被 害 数
法 人 立
計
被 害 額 被
害 額 被
害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額
へ い 獣 取 扱 場 し 尿
処 理 施 設
被 害 額
ご み 処 理 施 設
火 葬 場
被 害 数 国 立
被 害 額
被 害 数 県 立
被 害 数 被 害 額 被
害 額
上 水 道 様式５ 【町本部⇒地方支部（保健環境班）⇒県関係課⇒総合防災室
医 療 衛 生 施 設 被 害 報 告
被 害 額 市 町 村 名
（ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
被 害 額 合 計
被 害 数
被 害 数 と 蓄 場
区 分
－
481
－
（様式5-1）
医療衛生施設被害内訳
市町村名 施設区分 医療施設名 敷地・建物の状況 診療機能の状況 入院患者の状況 その他参考事項
注1 「施設区分」欄は、病院、一般診療所、歯科診療所の別を記載すること。
2 「敷地・建物の状況」欄は、全・半壊、床上・床下浸水等の区分及び被害の概要を記載すること。 3 「診療機能の状況」欄は、診療機能への影響の有無及び医療機器等の被害の概要を記載すること。 4 「入院患者の状況」欄は、入院患者の被害の状況及び他施設への移送の必要の有無等を記載すること。
－
482
－
棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 棟 千円 千円 棟 千円 台 千円 台 千円 台 千円 台 千円 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 千円
計 計
自 転 車 ポ ン プ
ポ ン プ 付 積 載 車
第 報 月 日 時 分 現 在
発 信 者 報 告 時 点
様式 １ 県報告関係
被 害 数
被 害 額
防 火 水 槽
消 防 用 井 戸 等 消 火 栓
計 小 型 動 力
ポ ン プ
そ の 他
被 害 額 様式６ 【町本部 ⇒ 地方支部（総務班）⇒ 総合防災室】
消 防 施 設 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
％ 調 査 率
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 半 壊
（ 焼 ）
一 部 破 損 全 壊
（ 焼 ） 流 失
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
千円
注１ 様式4～22に該当しない行政財産及び普通財産について記載すること。
２ 公舎については、人的及び住家被害報告（様式2）の「住家被害」欄に記載することとなるので、（ ）をもって記載すること。 計
機 械
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数 浸 水
床 上 床 下
望 楼 火 の 見 や ぐ ら
水 利 庁 舎 等
被 害 額 合 計 区 分
市 町 村 名
被 害 額 被
害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 額 被
－
483
－
自 然 公 園
箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円
観 光 施 設 計 自 然 公 園 観 光 施 設 計 自 然 公 園 観 光 施 設 計 自 然 公 園 観 光 施 設 計
様式 １ 県報告関係
観 光 施 設 被 害 報 告
市 町 村 名 （ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
発 信 者
船 舶 施 設
％
被 害 額 合 計
民 営 施 設 道 路
宿 泊 施 設 上 下
水 道
策 動 施 設
そ の 他 計
宿 泊 施 設 展 望
休 憩 所
橋 梁 園 地
被 害 数
被 害 額
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数 種
別
公 共 施 設
千円
被 害 数 策 動
施 設 野 営 場 施 設 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被 害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 額
計
被 害 額
被 害 額 被
害 額 被
害 数
被 害 数
被 害 額 様式７ 【町本部⇒地方支部（総務班・保健環境班）⇒県関係課⇒総合防災室】
区 分
市 町 村 名
被 害 数
被 害 額
被 害 額
被 害 数 被
害 額
被 害 数 駐 車 場
展 望 休 憩 所
計 被
害 数
そ の 他
注１「自然公園」欄には自然公園法に規定する自然公園の区域内の被害について記載し、「観光施設」欄には自然公園の区域外の被害について記載すること。
２ 公共施設に係る被害のうち、道路及び橋梁の被害は、河川・道路等土木施設被害（様式17）とは重複しないものである。
３ 展望休憩所等の建物に係る被害は、人的及び住家被害（様式2）の住家被害とは重複しないものである。
４ 上下水道被害は、医療衛生施設被害（様式5）とは重複しないものである。
５ 宿泊施設の被害については、人的及び住家被害（様式2）の「住家被害」欄に記載することとなるので、この表では（ ）をもって記載する。
調 査 率
第 報 報 告 時 点 月 日 時 分 現 在
－
484
－
市 町 村 名 （ 支 部 等 名 ）
計
様式 １ 県報告関係
工 業 関 係
被 災 事 業 所 従 業 員 数
千円 千円 千円 人
土 地 建 物
被 災 事 業 所 数 機 械 設 備
区 分
市 町 村 名
被 害 額 合 計
商 品 小 計
被 災 事 業 所 数
被 災 事 務 所 従 業 員 数 商 業 関 係
土 地 建 物
什 器 備 品 等
原 材 料 製 品 等
小 計
様式８ 【町本部⇒地方支部（総務班）⇒県関係課⇒総合防災室】
課 等 名 （ 班 名 ）
発 信 者 第 報 報 告 時 点 月 日 時 分 現 在
千円 千円 千円 千円 人 千円 千円 千円 千円 千円 事務所
調 査 率 ％
商 工 関 係 被 害 報 告
注１ 商業関係の建物に係る店舗のうち、店舗併用住宅の被害については、人的及び住家被害報告（様式2）の「住家被害」欄に記載すること
になるので、店舗については専用のものについて記載すること。
なお、この表に記載した建物の被害は、人的及び住家被害報告（様式2）の非住家被害とは重複しないものであること。
２ 工業関係の建物に係る工事のうち、工場併用住宅の被害については、人的及び住家被害報告（様式2）の「住家被害」欄に記載すること
になるので、工場については、専用のものについて記載すること。
－
485
－
箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円
481
様式 １ 県報告関係
％ 調 査 率
月 日 時 分 現 在
設 備 原 材 料 そ の 他 計
被 害 額 建 物
計
製 氷 冷 凍 貯 蔵 製 造 そ の 他 計
様式９ 【高圧ガス、火薬類施設及び鉱山関係】
町本部⇒地方支部（総務課・保健環境班）⇒県関係課⇒総合防災室
製 造 貯 蔵 そ の 他
高 圧 ガ ス ・ 火 薬 類 施 設 及び 鉱 山 関 係 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
発 信 者
区 分
市 町 村 名
報 告 時 点
高 圧 ガ ス 施 設
第 報
火 薬 類 施 設
被 害 数
被 害 額 被
害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額 被
害 数
千円
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数 被
害 額 被
害 額 合 計
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
－
486
－
箇所 千円 箇所 千円 千円 隻 千円 隻 千円 千円 統 千円 台 千円 千円 台 千円 台 千円 台 千円 台 千円 千円 千円 kg 千円 kg 千円 kg 千円 kg 千円 千円 千円
課 等 名 （ 班 名 ） 区 分
市 町 村 名
被 害 額 合 計
水 産 物 こ ん ぶ
ほ た て が い
計
被 害 額
被 害 額 被 害 数
計 わ か め ほ や ほ や
被 害 数 被 害 数
被 害 額 こ ん ぶ
計 漁 具
漁 具 副 漁 具 計
無 動 力 船
そ の 他 養 殖 施 設
ほ た て が い
そ の 他 わ か め
計 水 産 施 設
被 害 額 動 力 船
被 害 額
非 共 同 施 設
被 害 数
漁 船
共 同 施 設
被 害 額
水 産 関 係 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
発 信 者 第 報 報 告 時 点 月 日 時 分 現 在 調 査 率 ％
被 害 数 被
害 数
被 害 数
被 害 額
被 害 数
計
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数 被
害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 額
千円
被 害 額
被 害 数 被
害 額
被 害 額 被
害 額
被 害 額 被 害 額
被 害 数 被
害 額
様式 １ 県報告関係
様式10 【町本部⇒地方支部（水産班）⇒農林水産企画室⇒総合防災室】
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 数
－
487
－
箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円 箇所 件数
千円
様式 １ 県報告関係
様式12 【町本部⇒地方支部（農林班）⇒農林水産企画室⇒総合防災室】
共 同 利 用 施 設 共 同 利 用 施 設
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 数 被
害 数 被
害 額
畜 産 関 係
被 害 額
そ の 他
被 害 額
計
千円
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
園 芸 関 係
被 害 額
そ の 他 農 産 関 係
調 査 率 ％
被 害 数
蚕 糸 関 係
そ の 他 農 産 関 係
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 数
被 害 額 被
害 額
被 害 額 被
害 数 区 分
市 町 村 名
被 害 額 合 計
地 方 公 共 団 体 等 の 施 設
農 産 関 係 畜 産 関 係 蚕 糸 関 係 園 芸 関 係 畜 産 関 係 蚕 糸 関 係 園 芸 関 係
農 業 施 設 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
－
488
－
ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 ｈａ ｔ 千円 箱 千円
牧 草
被 害 数
被 害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額 被
害 額
被 害 数 被
害 面 積
桑 飼 料 作 物
果 樹 ・ 桑 樹 等 の 樹 体
計 区 分
市 町 村 名
様式 １ 県報告関係
被 害 面 積
被 害 面 積 豆 類 ・ 雑 穀
被 害 面 積 被
害 数 被
害 面 積 被 害 数
被 害 額
被 害 数
千円
被 害 額
被 害 額
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被 害 面 積 報 告 時 点
被 害 面 積
被 害 面 積
被 害 量 被
害 面 積
被 害 面 積 被
害 数
被 害 額 麦 類
注 農作物被害内訳（様式13-1）を添付すること。
％ 調 査 率
月 日 時 分 現 在
被 害 面 積
被 害 額 第 報
課 等 名 （ 班 名 ）
様式13 【町本部⇒地方支部（農林班）⇒農林水産企画室⇒総合防災室】
農 作 物 等 被 害 報 告
市 町 村名 （ 支 部
蚕 繭
野 菜 果 樹 花 き 工 芸 作 物
水 稲
－
489
－
（様式13-1） 農作物被害内訳
30％以下 31～50％ 51～70％ 71％以上
ha ha ha ha 戸
様式 １ 県報告関係
市 町 村 名 作 物 名
被 害 程 度 別 面 積
－
490
－
様式 １ 県報告関係
月 日 時 分 現 在
家 畜 等 課 等 名
（ 班 名 ）
発 信 者 第 報 報 告 時 点
千円
％ 調 査 率
千円
被 害 数
被 害 額
頭 千円
被 害 数
被 害 額
頭 千円 千円
そ の 他 家 畜
頭 千円 頭 千円 羽 千円
肉 用 牛 豚 採 卵 鶏 ブ ロ イ ラ ー 馬
様式14 【町本部⇒地方支部（農林班）⇒農林水産企画室⇒総合防災室】
乳 牛
被 害 数
被 害 額
被 害 数 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 額
計
被 害 数
頭 千円 羽
被 害 額 合 計
千円
家 畜 等 関 係 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 数
畜 産 物 貯 蔵 品 加 工 品
区 分
市 町 村 名
－
491
－
(ha) 箇所
千円 (ha) 箇所
千円 (ha) 箇所
千円 (ha) 箇所
千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円
様式 １ 県報告関係
調 査 率 月 日 時 分 現 在
農 地 農 業 用 施 設
海 岸 保 全 施 設
第 報 報 告 時 点
農 地 保 全 課 等 名
（ 班 名 ）
発 信 者
小 計
た め 池 頭 首 工
被 害 合 計
箇 所
被 害 額
箇所
計
被 害 数
被 害 額 被
害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 数
被 害 額 被
害 数
(
面 積
)
箇 所
被 害 額
(
面 積
)
箇 所
被 害 額
千円
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 被
害 額
(
面 積
)
箇 所
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 水 路
被 害 数
被 害 額 被
害 額
田 畑
牧 草 地 （ 牧 道 を
含 む ）
小 計
(
面 積
)
箇 所
様式15 【町本部⇒地方支部（農林班）⇒県関係課⇒総合防災室】
農 地 農 業 用 施 設 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
道 路 橋 梁
揚 水 機 堤 防
％
区 分
市 町 村 名
－
492
－
箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 箇所 千円 千円 ㎡ 千円 ㎏ 千円 ㎏ 千円 千円 千円 ha 千円 ha 千円 ha 千円 ha 千円 ha 千円 千円
被 害 額 小 計
被 害 額 小 計 被 害 額 被
害 数 被
害 額 合 計
林 道 橋
被 害 額 被
害 数
様式 １ 県報告関係
注 国有林被害については、この用紙を準用すること。
計
被 害 数 被
害 額
被 害 額 被
害 数
被 害 額 林 産 物
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数 薪 炭
被 害 数
公 団 有 林
被 害 額 小 計 森 林
被 害 額 被
害 数
被 害 数
被 害 額 県 有 林 そ の 他
被 害 数
区 分
市 町 村 名
被 害 額 被
害 数
千円
林 業 施 設
被 害 額 被
害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額
被 害 数
被 害 額 林 道
被 害 額 作 業 道
治 山 施 設 被 害 額
被 害 数 被
害 数
市 町 村 有 林
私 有 林 林 地
崩 壊 林 産 施 設
苗 畑 施 設
木 材
特 用 林 産 物
公 社 有 林 様式16 【町本部⇒地方支部（農林班）⇒県関係課⇒総合防災室】
林 業 関 係 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
－
493
－
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 被 害
箇 所
被 害 額
様式 １ 県報告関係
第 報 報 告 時 点 月 日 時 分 現 在
被 害 額
被 害 箇 所
被 害 箇 所
区 分
市 町 村 名
道 路 橋 梁 公 園 河 川
海 岸 (そ の 他 ）
港 湾
急 傾 斜 地 崩 壊 防 止 施 設 砂 防 設 備
調 査 率
被 害 箇 所 計
被 害 箇 所
下 水 道 被 害
額 被 害
額 被 害 箇 所
被 害 箇 所 被 害
額
被 害 額 被 害
額
被 害 箇 所 様式17 【町本部⇒地方支部（土木班）⇒県関係課⇒総合防災室】
公 共 土 木 施 設 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
課 等 名 （ 班 名 ）
％
被 害 額 被 害
額 被 害
額 被 害 箇 所
被 害 額 被 害
額 被 害
箇 所 被 害
額 被 害 箇 所
被 害 額
被 害 箇 所
被 害 箇 所
被 害 額
被 害 箇 所
被 害 箇 所 被 害
額
合 計
公 園
町 工 事
下 水 道 橋 梁
地 滑 り 防 止 施 設
海 岸 (港 湾 に 係 る も の )
道 路 河 川
発 信 者
県 工 事
注１ 上段に前回報告、下段に今回報告を記入すること。
注２ 国管理及び日本道路公団の被害については、この様式を準用すること。
被 害 箇 所
被 害 額
被 害 額
被 害 箇 所
被 害 箇 所
－
494
－
計
㎡ 千円 ㎡ 千円 ㎡ 千円 棟・ 戸数
千円 棟・ 戸数
千円 棟・ 戸数
千円 棟・ 戸数
千円 棟・ 戸数
千円 箇所 千円 箇所 千円
被 害 額 被
害 数
被 害 数 区 分
設 置 者 (県 又 は
市 町 村 名 被 害 団 地 名
被 害 額 合 計
土 地 立 木
被 害 団 地 総 戸 数
構 造
被 害 数 被
害 額
発 信 者
様式 １ 県報告関係
被 害 状 況 被
害 数
被 害 額
被 害 額 公 営 住 宅 ( 附 属 建 物 を 含 む )
被 害 数
被 害 額 様式18 【町営住宅】町本部⇒地方支部（土木班）⇒県関係課⇒総合防災室
公 営 住 宅 等 被 害 報 告
市 町 村 名（ 支 部 名 ）
報 告 時 点 第 報
課 等 名 （ 班 名 ）
被 害 数
破 損
床 上 床 下
全 壊 （ 焼 ）
（ 流 出 ）
被 害 数
被 害 額
被 害 額 被
害 数 流 出
埋 没
半 壊 （ 焼 ）
一 部 破 損 （ 焼 ）
浸 水 流 出
焼 失
風 倒
全 壊 （ 焼 ）
（ 流 出 ）
被 害 額
被 害 額
工 作 物
被 害 額 被
害 数
注 「被害状況」欄には、具体的な状況を記載すること。
調 査 率 月 日 時 分 現 在
千円
％
－
495
－
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
様式 １ 県報告関係
様式19 【町本部 ⇒ 地方支部（教育事務所班）⇒ 県関係課 ⇒ 総合防災室】
注 この報告は、人的住家被害報告（様式2）の再掲として記載するものであるこ
死
者 行
方
不
明
計
重傷 第 報
負傷者
重
傷 軽
傷
負傷者
軽傷 行方不明
調査率 月 日 時 分現在
報告時点
軽傷 死者
園 児 ・ 児 童 ・ 生 徒
重傷 行方不明
負傷者
児 童 、 生 徒 及 び 教 員 等 被 害 報 告
市町村名
（支部等
名）
課等名
（班名）
発信者
市町村名
学
校
名
計
死者
教 職 員
－
496
－
市 町 村 名 （ 支 部 等 名 ）
調 査 率 ％
計
㎡ 千円 ㎡ 千円 千円 千円 千円 箇所 千円 ㎡ 千円 箇所 千円 千円
土 地
被 害 内 容 設 備
そ の 他
被 害 面 積
様式 １ 県報告関係
注 「被害内容」には、具体的な状況を記入すること。
被 害 額 被 害 額 課 等 名
（ 班 名 ）
発 信 者 報 告 時 点 月 日 時 分 現 在
学 校 被 害 報 告
学 校 名
一 部 破 損
床 上 浸 水
床 下 浸 水
被 害 数 建 物
全 壊 半 壊
工 作 物
被 害 額
被 害 数
千円
被 害 面 積
被 害 額
被 害 面 積
被 害 額
様式20 【町本部⇒地方支部（教育事務所班）⇒県関係課⇒総合防災室】
第 報
被 害 額 被
害 額
被 害 額
被 害 額 被
－
497
－
市 町 村 名 （ 支 部 等 名 ）
調 査 率 ％
計
千円 千円 千円 千円 千円
区 分 市 町 村 名
様式 １ 県報告関係
様式21 【町本部⇒地方支部（教育事務所班）⇒県関係課⇒総合防災室】
文 化 財 被 害 報 告
月 日 時 分 現 在 報 告 時 点
第 報 課 等 名
（ 班 名 ）
防 災 保 存 設 備
防 災 保 存 施 設 被 害 内 容
注 「被害内容」には、具体的な状況を記入すること。 文 化 財 の 名 称
文 化 財
半 壊 一 部 破 損
全 壊 ・ 流 出 発 信 者
－ 498 － 金 ケ崎町 地域防 災計画 （様式 編）
様 式 － 22（ 第 ３ 章 第 １ 節 関 係 ）
応 援 要 請 書
年 月 日 総 務 部 長 殿
部 長 期 間 月 日 ～ 月 日 ま で 日 間 勤 務 （ 従 事 ） 場 所
勤 務 （ 従 事 ） 内 容 必 要 人 員 携 帯 品 集 合 日 時 ・ 場 所
部 の 現 況
部 内 職 員 数 現 在 の 動 員 数
従 事 し て い る 主 な 業 務 内 容
そ の 他 参 考 事 項
－ 499 －
様式 ３－１－２
班 長
班 員
班 員
電 話 確認 確認
班 長
班 員
班 員 班
体制
班名
体制
班名
２ 号 非 常 配 備
班
認 確
１ 号 非 常 配 備 氏 名
電 話
電 話 確 認
氏 名 3. 班 員
氏 名
部
災
害
対
策
本
部
職
員
動
員
計
画
表
電 話 警 戒 配 備
2. 副部長 1. 部 長
氏 名 住 所 電 話 確 認
－
500
－
様式３－４－１
金ケ崎町災害対策本部被害状況報告書
受信日時 月 日 時 分（被害状況 月 日 時 分現在 ） 受 信番号 NO.
発 信 者 受 信 者
被害場所
西根
三ケ尻
金ケ崎町 六原
永沢
永栄
総
務
部 民
生
部 産
業
部 建
設
部 水
道
部 教
育
部 防
災
部 消
防
部
処 理 状 況
被害内容
人的被害
死亡者 名（程度）
負傷者 重傷 名（程度）
軽傷 名（程度）
行方不明 名（程度）
救助要請
・要
・不要
火災 延焼状況
建物被害
倒壊家屋 全壊（延焼） 棟（程度）
（延焼） 半壊（延焼） 棟（程度）
一部（延焼） 棟（程度）
道路被害
車両等通行 可・不可
橋梁被害
車両等通行 可・不可
水道被害
土砂崩れ
その他
－ 501 －
様 式 ３ － ４ － ２
金 ケ 崎 町 災 害 調 査 表
Ｎ Ｏ ．
行 政 区
担 当 者
調 査 年 月 日
被
害
区
分
発
生
場
所
被 害 の 程 度
人
的
被
害
死 者
人
行 方 不 明
人
負 傷
者
重 傷
人
軽 傷
人
家
屋
の
被
害
全 焼
住 家
戸
非 住 家
戸
半 焼
住 家
戸
非 住 家
戸
全 壊
住 家
戸
非 住 家
戸
半 壊
住 家
戸
非 住 家
戸
一 部
破 損
住 家
戸
非 住 家
戸
浸
水
床
上
住 家
戸
非 住 家
戸
床
下
住 家
戸
非 住 家
戸
田
畑
被
害
流 失 ・ 埋 没
田
ａ 、
畑
ａ
冠水(作物の先端まで)
田
ａ 、
畑
ａ
浸水(けい畔が水中につかる程度)
田
ａ 、
畑
ａ
倒 伏
田
ａ 、
畑
ａ
そ
の
他
被
害
道 路 決 壊
ヵ 所
土 砂 崩 れ
ヵ 所
道 路 陥 没
ヵ 所
道 路 冠 水
ヵ 所
橋 梁 決 壊
ヵ 所
河 川 決 壊
ヵ 所
鉄 道 不 通
ヵ 所
電 話 ・ 電 力 被 害
ヵ 所
備
－ 502 － 様式３－１１－１
様式 ２ その他
金 生 第 号
４ 派遣を希望する区域及び活動内容 （区域、場所、連絡責任者、活動内容）
５ その他の参考事項
記
１ 被害の状況及び派遣を要する理由
２ 派遣を必要とする期間
３ 派遣を希望する人員、車両、航空機等の数
このことについて、自衛隊法第83条の規定に基づく派遣を下記のとおり依頼します。
平成 年 月 日
岩 手 県 知 事 殿
金ケ崎町長
自衛隊派遣要請依頼について
－ 503 －
様式 ２ その他
金 生 第 号
４ 撤収作業内容
５ 連絡責任者
このことについて、自衛隊法第83条の規定により災害派遣を要請しましたが、災害復旧もおおむ ね終了したことから下記のとおり撤収を要請いたします。
記
１ 撤収要請日時 年 月 日（ ） 時
２ 派遣要請日時 年 月 日（ ） 時
３ 撤収作業場所
平成 年 月 日
岩 手 県 知 事 殿
金ケ崎町長
自衛隊の撤収要請について 様式３－１１－２
－
504
－
住 所 避難先
棟数
性別 年齢 死亡 行方不明 重傷 軽傷
様式 ２ その他
備 考 住家の状況 自家、借家(間)
立会人職氏名 印
(平成 年 月 日現在)
被 災 者 調 査 原 票
家 族 の 状 況
氏 名 様式３－１３－１
救助活動実施状況報告様式
職業(在学校及び学年別を含む。)
棟 住家、非住家
世帯主氏名
面積（ ）㎡
調査責任者職氏名 印
課税の状況 非課税 均等割 所得割 世帯類型 保護 身障 老人 母子 要保護 その
必要な 援 助
避難所、応急仮設住宅、炊出し、飲料水、被服・寝具、医療、助産、救出、住宅応急修理、学用品、埋葬、死体捜索 死体処理、障害物除去、災害弔慰金、資金(災害援護、 )
－ 505 －
様式 ２ その他
情報提供時限 月 日 時現在 受 信 時 間 月 日 時 受 信 機 関
受 信 者
様式３－１３－２
日 時
給 水 方 法 既 存 建 物
開 設 日 時
救 助 日 報
情報提供機関 発 信 者
給 水
開 設 期 間
炊出し人員 炊 出 し 期 間 野 外 仮 設
給 水 期 間
閉 鎖 予 定 日 箇 所 数 避 難 人 員 箇 所 数 避
難 所 開 設
炊 出 し
人 人 人 炊 出 し 箇 所 数
月 日 月 日 ヵ所 人
避 難 人 員
ヵ所
終 了 予 定 日
地区 人
㍑
開 始 月 日 月 日
本 日 支 給
診 療
者 数
県から受入又は前日からの繰越
量
朝 昼 夕
被
服
寝
具
生
活
必
需 品
給
与
医
療
・
助
産
救
助
人 月 日
被
災
者
救
出
供 給 地 区 数 供 給 実 人 員
供 給 水 量
ヵ所 人
月 日 開 始 月 日
終 了 予 定 日
計
点
( 世帯)
点
( 世帯)
点
点
全 失 世 帯 数
半 失 、 床 上 浸 水
世 帯 数
個班
救助地区
人 人
医 療
助 産
医 療
助 産
医 療 班 出 動 数
翌日への繰越量
医
療
班
医
療
機
関
救 出 の 方 法
診 療 人 員
救出地区
救 出 し た 人 員
施 設 数
診 療 人 員
施 設 数
ヵ所 人
人
救 助 終 了 予 定 月日
ヵ所 人
救 出 終 了 予 定 月 日 月 日
今 後 救 出 を 要 す る 人 員 人
－ 506 －
様式 ２ その他
様式３－１３－２
救 助 日 報 （続）
死 亡 原 因 別 人 員
情報提供機関 受 信 機 関
発 信 者 受 信 者
学 用 品 支 給
県から受入又は前日からの
繰 越 量
点
死
体
の
処
理
情報提供時限 月 日 時現在 受 信 時 間 月 日 時
死
体
処
理
死 体 洗 浄
半 壊 ( 床 上 浸 水 ) 世 帯
( 人) 点
死
体
保
存
既 存 建 物 利 用 ヵ所
翌 日 へ の 繰 越 量
体 半 壊 ( 床 上 浸
水 ) 世 帯
( 人) 点
死 体 縫 合 体
全 壊 世 帯
( 人) 点
死 体 消 毒
仮 設 建 物
埋 葬
前 日 ま で の 埋 葬 点 死 体 処 理 機 関
本 日 埋 葬 計
翌 日 以 降 の 要 埋 葬 数 体
本 日 除 却 し た 戸 数
小 人
ヵ所 中
学 校 本 日 支 給
小 学 校
全 壊 世 帯
( 人) 点
体
点
体
障 害 物 除 去 の 終 了 予 定 月 日
体 死 体 処 理 終 了 予 定 月 日 月 日
大 人 体 今 後 死 体 処 理 を 要 す る 死 体
( 計戸)
戸
埋 葬 終 了 予 定 月 日 月日
公 用 車 使 用
捜 索 を 要 す る 死 体
体
障
害
物
除
去
障害物除去を要する戸数 戸
月 日
死 体 の 捜 索
埋 葬 地 区
今 後 の 要 捜 索 死 体 体
救 助 の 種 類
捜 索 の 方 法
死体
台
本 日 発 見 死 体 体 借 上 車 使 用 台
体
輸
送
捜 索 終 了 予 定 月 日 月 日 賃
金
職
員
等
賃 金 職 員 等 雇 上 数 人
戸
月 日
竣 工 月 日
戸
月 日
そ の 他
着 工 月 日
住
宅
修
理
着 工 月 日
戸
月 日 備
考
竣 工 月 日
仮
設
住
宅
戸
月 日
－
507
－
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
様式 ２ その他
様式３－１３－３
救 助 の 種 類 別 実 施 状 況
月 日
避 難 所 応急仮設住宅
炊出し、その他のによる食品の給 与
飲 料 水 の 供 給
場 所
完成 戸数
実支出額
戸 戸
種 別実人員実支出額 着工 戸数
供給 方法
供給量
人 円
実人員
実支出額 入居
戸数
場 所
人 円
実支出額 朝 昼 夕
地 区 対象 人員
円
－
508
－
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
救 助 の 種 類 別 実 施 状 況 （続）
様式 ２ その他
実支出額 機関名 医 療
品 目 別 給 与 数
患者数 救 護 班 医 療 機 関
実支出額 月 日
被 服 寝 具 そ の 他 生 活 必 需 品 の 給 与
班 名 患者数 実支出額
様式３－１３－３
地区名 世帯
世帯 人員
円
－
509
－
救 助 の 種 類 別 実 施 状 況 （続）
様式 ２ その他
その他
学用品
人
円 小人
体
円 教科書
人
円 大人
体
人 円
教科書
人
円
その他
学用品
人
円
円
月 日
人 円 人 人 円 人
円
月 日
人 円
その他
学用品
人
円 円
人 人 月 日
人 円
円
教科書
人
人
人 円 人
様式３－１３－３
月 日
人 円 人 人 円 人
学 用 品 の 給 与
行方
不明
実支出額
その他
学用品
人
人 人 円
人
完了
戸数
人
実支出額
円 教科書
人
円 教科書
人
円 円
大人
体
円 円
教科書
人
小人
体
円
生 徒
給与数 児 童
給与数
円
大人
体
円
小人
体 教科書
人
円 その他
学用品
人 円
その他
学用品
人
円 円
大人
体
円 教科書
人 災害にかかった者の救出
実支出額
実支出額 実支出額
埋葬数
小人
体
円 その他
学用品
人
円 円
救出
人員
その他
学用品
人
月 日
助 産
災害にかかった
住宅の応急修理
埋 葬
救護班
助産師名 分娩
者数
実支出額
着工
－
510
－
月 日
円 円
月 日
月 日
月 日
月 日
様式 ２ その他
様式３－１３－３
救 助 の 種 類 別 実 施 状 況 （続）
応急救助のための輸送
目 的 (又は救助の種
類)
実支出額 一時保存
実支出額
世帯
体 体 円
実支出額 世帯数
円 円
体 円
処理数 洗浄 縫合等
検 索 実 支 出 額
円 計
円 月 日
死体の捜索 死体の処理 飲 料 水 の 供 給
対象数 発見数
障害物の除去
目 的 (又は救助の種
類)
－ 511 －
種 目 別 区 分 員 数 単 価 金 額 備 考
1 救 助 費 円 円
(1) 収容施設供与費
避難所設置費 延 人
応急仮設住宅設置費 戸
(2) 炊出しその他による食品給与費 延 人
(3) 飲料水供与費 延 人
(4) 被服寝具その他生活必需品給(貸)与費 世帯
(5) 医療及び助産費 延 人
医 療 費 延 人
助 産 費 延 人
(6) 災害にかかった者の救出費 人
(7) 住宅の応急修理費 世帯
(8) 生業資産の貸与費 世帯
(9) 学用品の給与費 人
小学校児童 人
中学校生徒 人
(10) 埋 葬 費 体
大 人 体
小 人 体
(11) 死体の捜索費 体
(12) 死体の処理費 体
(13) 障害物の除去費 世帯
(14) 輸 送 費 (15) 賃金職員等雇上費
２ 実費弁償費 人
３ 扶 助 費 体
４ 損失補償費 体
５ 法第34条の補償費
６ 法第35条の保証に対する支払費 合 計 様式３－１３－４
災 害 救 助 費 概 算 調 書
－ 512 －
様式 ２ その他
様式５－２－１
り 災 の 日 時 り 災 の 場 所
り 災 証 明 願
年 月 日 金ケ崎町長 殿
申請者 住 所
年 月 日 時 分頃 金ケ崎町
り 災 届 出 証 明 願 様 式
備 考
り 災 種 別□豪雨 □暴風 □地震 □そのた（ ）
□持 家 □住 宅
□借 家 □非住宅
□その他 り 災 内 容
り 災 証 明 書 申 請 部 数
部 フリガナ
氏 名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 電 話
次のとおり、り災証明書の交付を受けたいので申請します。
－ 513 －
第 号 「り災」の状況は、上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日 金ケ崎町長 印
住 所
氏 名
り 災 内 容
□持 家 □住 宅
年 月 日 時 分頃
□借 家 □非住宅
□全 壊 □半 壊 □一部破損 (5割以上) (2割～5割未満) (2割未満) □床上浸水 □その他
一部破損内容( ) その他の内容( ） 破 損 程 度
り 災 種 別 様式５－２－２
り 災 証 明 書 様 式
り 災 証 明 書
り 災 の 日 時
り 災 の 場 所 金ケ崎町
り 災 者 氏 名
□その他
様式 ２ その他
－ 514 －
